Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30.04.2013 № 182н
(в ред. Приказов Минтруда России
 от 15.11.2016 № 648н, от 09.01.2017 № 1н, 
от 10.01.2022 № 1н)
Форма
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии
с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
Дата выдачи	01.07.2022	№	1	
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица  Общество с ограниченной ответственностью  «Ppt.ru»

территориальное отделение Фонда социального страхования по г.Примерный №111

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя

Регистрационный номер страхователя	111-111-11111	/		

Код подчиненности	1234	; ИНН/КПП	1234567890	/	121001001	
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
Россия, город Примерный, просп. Замечательный, д. 1

Телефон (	123	)	456-78-21	
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество  Николаев Николай Николаевич

Паспортные данные:
серия	1111	, номер	111 111	, кем и когда выдан	ОУФМС России по г. Примерному	
Адрес места жительства
почтовый индекс	123456	государство	РФ	субъект Российской Федерации	

	город	Примерный	улица/переулок/проспект	Примерная	

дом	5	корпус	1	квартира	5	
СНИЛС  111-111-111 11

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством :
с	01 марта	20	15	г. по	01 июля	20	22	г.	
с		20		г. по		20		г.	
…
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством , или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года):
20	20	год	750 150,00 (семьсот пятьдесят тысяч сто пятьдесят) рублей	
			(сумма цифрами и прописью)	

20	21	год	790 500,00 (семьсот девяносто тысяч пятьсот) рублей	
			(сумма цифрами и прописью)	

20	22	год	382 100,00 (триста восемьдесят две тысячи сто) рублей	
			(сумма цифрами и прописью)	
…
20	…	год		
			(сумма цифрами и прописью)	
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:
20	20	год	всего	15 (пятнадцать)	, в том числе:	
			(календарных дней)		

с	01 апреля	по	08 апреля		8 (восемь)		Временная нетрудоспособность	
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с	19 июля	по	26 июля		7 (семь)		Временная нетрудоспособность	
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
20	21	год	всего	25 (двадцать пять)	, в том числе:	
			(календарных дней)		

с	01 октября	по	12 октября		12 (двенадцать)		Временная нетрудоспособность	
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с	10 декабря	по	23 декабря		13 (тринадцать)		Временная нетрудоспособность	
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
20	…	год	всего		, в том числе:	
			(календарных дней)		

с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
с		по						
					(календарных дней)		(наименование периода)	
…;
…4
20	…	год	всего		
			(календарных дней)	
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор		ПЕТРОВ		Петров П. П.	
(должность )		(подпись)		(Ф.И.О.)	
Место печати
страхователя
(при наличии печати)