Приложение
к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по установлению скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденному приказом Фонда социального страхования Российской Федерации
от 25.04.2019 № 231
Форма
Руководителю Филиала № 18 ГУ – Нижегородского областного регионального отделения ФСС РФ

(наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об установлении скидки к страховому тарифу на обязательное социальное страхование
от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний
на	2020	год	
Общество с ограниченной ответственностью «Весна»
(полное наименование страхователя)
ИНН
1	1	1	1	1	1	1	1	1	1			
КПП
1	1	1	1	0	1	0	0	1	
Регистрационный номер страхователя, зарегистрированного в территориальном органе
Фонда социального страхования Российской Федерации
1	2	3	4	5	6	7	8	9	/	0	1	0	2	3	1					

Дата государственной регистрации	10		января		2001	.	

Дата начала ведения финансово-хозяйственной деятельности	10		января		2001	.	

Код по ОКВЭД	1	7	.	2	1	-	-	-	
В соответствии с Правилами установления страхователям скидок и надбавок к страховым тарифам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 30 мая 2012 г. № 524, прошу установить скидку к страховому тарифу на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и

профессиональных заболеваний на	2020	год.	
Представляю сведения по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения на дату подачи заявления.
Сведения по начисленным страховым взносам и по произведенным
страхователем расходам на обеспечение по страхованию
Наименование показателя	Код стр.	Сумма
(руб. коп.)	Наименование показателя	Код стр.	Сумма
(руб. коп.)	
Начислено к уплате страховых взносов за предыдущие отчетные периоды. Всего.	1	400000,00	Расходы на выплату страхового обеспечения за предыдущие отчетные периоды. Всего.	5	0,00	
За последние три месяца текущего отчетного периода.		33000,00	За последние три месяца текущего отчетного периода.		0,00	
1 месяц		10000,00	1 месяц		0,00	
2 месяц		11000,00	2 месяц		0,00	
3 месяц		12000,00	3 месяц		0,00	
Не принято к зачету расходов	2	0,00	Уплачено страховых взносов за предыдущие отчетные периоды.	6	400000,00	
Получено от территориального органа Фонда	3	0,00	За последние три месяца текущего отчетного периода.		42000,00	
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов	4	0,00	1 месяц		9000,00	
			2 месяц		10000,00	
			3 месяц		23000,00	
			Списанная сумма задолженности страхователя	7		

Решение об установлении (либо об отказе в установлении) скидки к страховому тарифу прошу вручить (направить):
	- на личном приеме	
V	- с использованием средств почтовой связи	
	- в многофункциональном центре	
	- в электронной форме через ЕПГУ (при условии подачи заявления в электронной форме посредством ЕПГУ)	

Генеральный директор		Иванов		И.И. Иванов	
руководитель		подпись		Фамилия Имя Отчество – при наличии	

«	23	»	октября		2019	года	
			(дата)				
М.П. (при наличии)
Заявление принял
			«		»				года	
Фамилия Имя Отчество – при наличии		(подпись)		(дата приема заявления)	
Штамп территориального органа Фонда