Форма № 10
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший  
(дата несчастного случая)
с  
(фамилия, инициалы пострадавшего)
работающим(ей), работавшим(ей)  
(профессия (должность) пострадавшего, место работы:

наименование, адрес в пределах места нахождения юридического лица, фамилия и инициалы работодателя – физического лица

и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)

Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №		,	

утвержденным	«		»		20		г.		

(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
Последствия несчастного случая на производстве:
1. Пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер;
(нужное подчеркнуть)	Код	3.15.	
2. Окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения  

(при несчастном случае со смертельным исходом – экспертное заключение о причинах смерти
	;
судебно-медицинской экспертизы)
3. Продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего		дней.	

Освобожден от работы с	«		»		20		г. по	«		»		20		г.	
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую

работу)		рабочих дней;	
4. Стоимость испорченного оборудования, механизмов и инструмента в результате несчастного

случая на производстве		руб.;	
5. Стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на

производстве		руб.;	
6. Сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов

и других)		руб.;	
7. Суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве

	руб.;	
(сумма строк 4 – 6)		
8. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
	;
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
9. Сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получение
(в случае смерти пострадавшего):  
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
	;
о назначении указанных сумм, размер сумм)
10. Сведения о решении о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела
по факту несчастного случая на производстве:  

(дата, номер и краткое содержание решения о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела по факту данного несчастного случая)

Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:

(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,

предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и

других документах, принятых по результатам расследования)

Работодатель (его представитель)  
(фамилия, инициалы, должность, подпись)
Главный бухгалтер  	
(фамилия, инициалы, подпись)
Дата