Приложение
к приказу МВД России 
от 23.06.2021 № 469
(в ред. Приказа МВД России от 07.06.2023 № 372)
Форма
УВЕДОМЛЕНИЕ
об организованной перевозке группы детей автобусами
1. Информация об организаторе перевозки
1.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица, индивидуального предпринимателя или полное наименование юридического лица	Общество с ограниченной ответственностью "TvoyGlavbukh.org"	
1.2. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) физического лица, индивидуального предпринимателя или адрес в пределах места нахождения юридического лица	456789, Россия, Субъект РФ, просп. Замечательный, д.1	
1.3. Номер телефона и (или) факса	1-234-56-78-98	
1.4. Адрес электронной почты (при наличии)	email@ru	
1.5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)	1234567890	
2. Информация о перевозчике 
2.1. Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя		
2.2. Адрес в пределах места нахождения юридического лица или адрес регистрации по месту жительства (пребывания) индивидуального предпринимателя		
2.3. Номер телефона и (или) факса		
2.4. Адрес электронной почты (при наличии)		
2.5. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
2.6. Номер и дата выдачи лицензии на осуществление перевозок пассажиров и иных лиц автобусами	№ 12 34567 от 12.12.2012	
2.7. Наименование лицензирующего органа	Ространснадзор Минтранса РФ	
3. Информация об автобусе (автобусах)
3.1. Марка, модель	ПАЗ -4234	
3.2. Государственный регистрационный номер	А123БВ45	
4. Информация о водителе (водителях)
4.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения	Пэпэтэшин Петр Петрович, 10.03.1983 года рождения	
4.2. Номер водительского удостоверения, категории (подкатегории) на право управления транспортными средствами	12 34 567898, категории: А,В,C,D	
4.3. Дата выдачи водительского удостоверения	07.07.2017	
4.4. Стаж работы в качестве водителя транспортного средства категории «D»	5 лет	
5. Сведения о маршруте перевозки
5.1. Дата и время начала перевозки (в случае нескольких планируемых организованных перевозок группы детей по одному и тому же маршруту указывается период времени осуществления данных перевозок), пункт отправления	10.11.2024 в 11:00, Россия, Субъект РФ, просп. Замечательный, д.1	
5.2. Промежуточные пункты посадки (высадки) (при наличии) детей и иных лиц, участвующих в организованной перевозке группы детей (при наличии)	Нет	
5.3. Пункт назначения	Россия, Субъект РФ, просп. Ромашковый, д.5	
5.4. Места остановок (в случае организованной перевозки группы детей в междугородном сообщении)	Нет	
6. Информация о лицах (кроме водителя (водителей), находящихся
в автобусе в процессе перевозки
6.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) детей, включенных в состав группы, возраст или дата рождения каждого ребенка, номера телефонов родителей (законных представителей) ребенка	1. Пэпэтешина Полина Петровна, 10 лет, 12.11.2014 года рождения, тел. родителей:1-234-56-78-91
2. Петров Порфирий Петрович, 11 лет, 23.04.2013 года рождения, тел. родителей: 9-876-54-32-19
(информация указывается в отношении всех детей, перевозимых в автобусе)	
6.2. Фамилия, имя, отчество (при наличии) сопровождающего лица (сопровождающих лиц) и их номера телефонов	Пэпэтешина Весняна Порфирьевна, тел. 1-234-5-78-11