Приложение 1
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 24.08.2000 № 157
СООБЩЕНИЕ О СТРАХОВОМ СЛУЧАЕ
(о несчастном случае на производстве, групповом несчастном случае,
тяжелом несчастном случае, несчастном случае со смертельным исходом, о впервые выявленном профзаболевании)
1. 
(наименование организации, ее адрес, телефон (факс), ОКОНХ и регистрационный №
в исполнительном органе Фонда

форма собственности, вид производства

ведомственная подчиненность (при ее наличии)
2. 
(дата, время (местное), место происшествия

выполняемая работа и краткое описание обстоятельств, 

при которых произошел несчастный случай (профзаболевание))

3. 
(число пострадавших, в том числе погибших (при групповом случае))
4. 
(фамилия, имя, отчество, возраст, профессия (должность)

пострадавшего (пострадавших), в том числе

погибшего (погибших))
5. 
(вид трудовых отношений (трудовой договор (контракт), гражданско-правовой договор)
6. Лицо, передавшее сообщение  

(фамилия, имя, отчество, должность)
Сообщение направляется в течение суток исполнительному органу Фонда по месту регистрации страхователя в соответствии с п.п. 6 п. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ “Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профзаболеваний”.