Приложение N 3
к Правилам по охране
труда при работе на высоте,
утвержденным Приказом
Минтруда России
от 28 марта 2014 г. N 155н

Наряд-допуск N 34/15
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ

Организация: ГБУ «Высота»
               -
Подразделение: ------------------------------------------------------------
     
Выдан  "25" января 2019 г.
                
Действителен до "5" февраля 2019 г.

Ответственному      
руководителю работ: Фролову Фролу Фроловичу

Ответственному     
исполнителю работ: Петрову Петру Петровичу
               
На выполнение работ: отделочных работ на высоте

Состав исполнителей работ (члены бригады):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)	С условиями работ ознакомлен (подпись)	
Сергеев Сергей Сергеевич	Соколов	Сергеев	
Васин Василий Василиевич	Соколов	Васин	
Борисов Борис Борисович	Соколов	Борисов	

Место выполнения работ: г. Москва, ул. Ленина, дом 15
                  
Содержание работ:покраска стен здания
                          
Условия проведения работ: высота 10 - 30 м, общественное место, температура                           20 гр. по Цельсию

Опасные и вредные производственные факторы,  которые  действуют  или  могут
возникнуть в местах выполнения работ:
а) падение предметов с высоты;
б)  острые  кромки,  заусенцы  и  шероховатость  на поверхностях заготовок,
инструментов и оборудования (для облицовочных работ);
в) химическая вредность применяемых материалов;
г) пожароопасность.

Начало работ: 09 час. 00 мин. "25" января 2019 г.
Окончание работ: 17 час. 30 мин. "05" февраля 2019 г.

Системы обеспечения безопасности работ на высоте:	Состав системы:	
Удерживающие системы	удерживающая привязь (пояс предохранительный безлямочный), охватывающая туловище человека и состоящая из отдельных деталей, которые в сочетании со стропами фиксируют работника на определенной высоте во время работы;
открывающееся устройство для соединения компонентов, которое позволяет работнику присоединять строп для того, чтобы соединить себя прямо или косвенно с опорой (далее - соединительный элемент (карабин));
анкерная точка крепления, к которой может быть прикреплено средство индивидуальной защиты после монтажа анкерного устройства или структурного анкера, закрепленного на длительное время к сооружению (зданию);
находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для удержания работника	
Системы позиционирования	поясной ремень для поддержки тела, который охватывает тело за талию;
находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для рабочего позиционирования, используемый для соединения поясного ремня с анкерной точкой или конструкцией, охватывая ее, как средство опоры;
строп с амортизатором;
страховочная привязь	
Страховочные системы	структурный анкер на каждом конце анкерной линии;
анкерная линия из гибкого каната или троса между структурными анкерами, к которым можно крепить средство индивидуальной защиты;
строп;
амортизатор;
страховочная привязь (пояс предохранительный лямочный) как компонент страховочной системы для охвата тела человека с целью предотвращения от падения с высоты, который может включать соединительные стропы, пряжки и элементы, закрепленные соответствующим образом, для поддержки всего тела человека и для удержания тела во время падения и после него	
Эвакуационные и спасательные системы	анкерная жесткая линия, допускающая одновременное закрепление систем спасения и эвакуации пострадавшего и страховочной системы работника, проводящего спасательные работы;
средства защиты втягивающего типа со встроенной лебедкой;
спасательная привязь, включающая лямки, фитинги, пряжки или другие элементы, подходящим образом расположенные и смонтированные, чтобы поддерживать тело человека в удобном положении для его спасения;
строп;
амортизатор;
страховочная привязь	

1. Необходимые для производства работ:

материалы: шпатлевочный состав, грунтовка, краска

инструменты: шпатели разного размера из резины, металла и дерева; малярные
валики и кисти; линейка; нейлоновый шнур; емкости для краски и шпатлевки; клещи; молоток; наждачная бумага с крупными и мелкими зернами

Приспособления: страховочные системы, системы удержания емкостей  и инструментов

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	
П. 9 Плана производства работ на высоте, утвержденного 03.12.2018	до 28.01.2019	Петров П.П.	

3.  В  процессе   производства   работ   необходимо   выполнить   следующие
мероприятия:

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	
подготовка основания	до 28.01.2019	Васин Василий Василиевич	
грунтовка основания	до 30.01.2019	Васин Василий Василиевич	
покраска стен	до 03.02.2019	Васин Василий Василиевич	

4. Особые условия проведения работ:

Наименование условий	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	
----------	----------	----------	

                    25.01.2019                 08-00
Наряд выдал:   ---------------------------         ------------------------
                             (дата)                           (время)
                  Алексеев                           Алексеев А.А.
Подпись:       ___________________________         ------------------------
                              (подпись)                         (фамилия, инициалы)
                      -----                        -----
Наряд продлил:  ---------------------------         ------------------------
                         (дата)                             (время)
                      -----                        -----
Подпись:       ---------------------------         ------------------------
                       (подпись)                      (фамилия, инициалы)

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ	
1	2	3	
Старший прораб Алексеев А.А.	25.01.2019 08-30		

Рабочие места подготовлены.                 Фролов Ф.Ф..
Ответственный руководитель работ       ------------------------------------
(исполнитель работ)                        (подпись, фамилия, инициалы)

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада удалена	
наименование рабочего места	дата, время	подписи (подпись) (фамилия, инициалы)	дата, время	подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)	
		ответственный руководитель работ	ответственный исполнитель работ			
1	2	3	4	5	6	
Внешняя стена дома	25.01.2019 09-00	Фролов Ф.Ф.	Петров П.П.	25.01.2019 17-00		
Внешняя стена дома	26.01.2019 09-00	Фролов Ф.Ф..	Петров П.П.	26.01.2019 17-00		

7. Изменения в составе бригады:

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)	Дата, время	Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)	
1	2	3	4	
Смирнов С.С.	Васин В.В.	30.01.2019 10-00	Фролов Ф.Ф.	

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

Инструктаж провел: ___________________  Инструктаж прошел  _________________

                                           Ответственный
Лицо, выдавшее        Алексеев А.А.      руководитель      Фролов Ф.Ф..
наряд:             -------------------            работ:              -------------------
                          (фамилия, инициалы)                                     (фамилия, инициалы)
   ___________________                  ___________________
                                     (подпись)                            (подпись)

Ответственный                            Ответственный
руководитель      Фролов Ф.Ф..            исполнитель        Петров П.П.
работ:             -------------------             работ:               -------------------
           	        (фамилия, инициалы)                                     (фамилия, инициалы)
                   ___________________                  ___________________
                                   (подпись)                                     (подпись)

Ответственный
исполнитель            Петров П.П.                          Смирнов П.П.
работ:                   -------------------   Члены бригады: -------------------
                 		  (фамилия, инициалы)                       (фамилия, инициалы, подпись)
                   __________________                       Сергеев С.С.
                          (подпись)                               -------------------
                                                        (фамилия, инициалы, подпись)
                                                           Борисов Б.Б.
                                                        -------------------
                                                       (фамилия, инициалы, подпись)
                                      Алексеев А.А.
Наряд-допуск выдал:     -------------------------------------------------------
                                (лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)

9.   Письменное    разрешение   (акт-допуск)    действующего    предприятия
(эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по
безопасности   строительного   производства  согласованы  (заполняется  при
проведении работ на территории действующих предприятий):
                                   ----------
___________________________________________________________________________
             (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)

10.   Рабочее   место   и    условия   труда   проверены.  Мероприятия   по
безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить             25.01.2019    Фролов Ф.Ф..
к выполнению работ:             -------------------   ---------------------
                                             (дата, подпись)      (фамилия, инициалы)
                                     ----------             ----------
Наряд-допуск продлен до:        -------------------   ---------------------
                                             (дата, подпись)      (фамилия, инициалы)

11.  Работа   выполнена    в    полном   объеме.   Материалы,   инструмент,
приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.

  Ответственный                               Лицо, выдавшее
  руководитель                                наряд-допуск:
  работ:
            Фролов 25.01.2019            Алексеев   25.01.2019
                    ----------------------------            ----------------------------
                              (дата, подпись)                        (дата, подпись)