Приложение № 4
к Правилам перевозок грузов автомобильным транспортом
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 30.12.2011 № 1208, 
от 03.12.2015 № 1311, от 12.12.2017 № 1529)
Форма
ТРАНСПОРТНАЯ НАКЛАДНАЯ
Транспортная накладная	Заказ (заявка)	
Экземпляр №		Дата		№		
1. Грузоотправитель (грузовладелец)	2. Грузополучатель	
						
	(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
номер телефона – для физического лица (уполномоченного лица))			(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,
номер телефона – для физического лица (уполномоченного лица))		
						
	(полное наименование, адрес места нахождения,
номер телефона – для юридического лица)			(полное наименование, адрес места нахождения,
номер телефона – для юридического лица)		
3. Наименование груза	
			
	(отгрузочное наименование груза (для опасных грузов – в соответствии с ДОПОГ),
его состояние и другая необходимая информация о грузе)		
			
	(количество грузовых мест, маркировка, вид тары и способ упаковки)		
			
	(масса нетто (брутто) грузовых мест в килограммах, размеры (высота, ширина и длина) в метрах,
объем грузовых мест в кубических метрах)		
			
	(в случае перевозки опасного груза – информация по каждому опасному веществу,
материалу или изделию в соответствии с пунктом 5.4.1 ДОПОГ)		
4. Сопроводительные документы на груз	
			
	(перечень прилагаемых к транспортной накладной документов, предусмотренных ДОПОГ, санитарными, таможенными, карантинными, иными правилами в соответствии с законодательством Российской Федерации, либо регистрационные номера указанных документов, если такие документы (сведения о таких документах) содержатся 
в государственных информационных системах)		
			
	(перечень прилагаемых к грузу сертификатов, паспортов качества, удостоверений, разрешений, инструкций, товарораспорядительных и других документов, наличие которых установлено законодательством Российской Федерации, либо регистрационные номера указанных документов, если такие документы (сведения о таких документах) содержатся в государственных информационных системах)		
5. Указания грузоотправителя	
			
	(параметры транспортного средства, необходимые для осуществления перевозки груза (тип, марка, грузоподъемность, вместимость и др.))		
			
	(указания, необходимые для выполнения фитосанитарных, санитарных, карантинных, таможенных и прочих требований, установленных законодательством Российской Федерации)		
			
	(рекомендации о предельных сроках и температурном режиме перевозки, сведения о запорно-пломбировочных устройствах (в случае их предоставления грузоотправителем), объявленная стоимость (ценность) груза, запрещение перегрузки груза)		
6. Прием груза	7. Сдача груза	

	(адрес места погрузки)			(адрес места выгрузки)		
						
	(дата и время подачи транспортного средства под погрузку)			(дата и время подачи транспортного средства под выгрузку)		
										
	(фактические дата и время прибытия)		(фактические дата и время убытия)			(фактические дата и время прибытия)		(фактические дата и время убытия)		
						
	(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования)			(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки и опломбирования)		
										
	(масса груза)		(количество грузовых мест)			(масса груза)		(количество грузовых мест)		
						
	(должность, подпись, расшифровка подписи
грузоотправителя (уполномоченного лица))			(должность, подпись, расшифровка подписи
грузополучателя (уполномоченного лица))		
						
	(подпись, расшифровка подписи водителя,
принявшего груз для перевозки)			(подпись, расшифровка подписи водителя,
сдавшего груз)		

8. Условия перевозки	
			
	(сроки, по истечении которых грузоотправитель и грузополучатель вправе считать груз утраченным, форма уведомления о проведении экспертизы для определения размера фактических недостачи, повреждения (порчи) груза)		
			
	(размер платы и предельный срок хранения груза в терминале перевозчика, сроки погрузки (выгрузки) груза, порядок предоставления и установки приспособлений, необходимых для погрузки, выгрузки и перевозки груза)		
			
	(порядок внесения в транспортную накладную записи о массе груза и способе ее определения, опломбирования крытых транспортных средств и контейнеров, порядок осуществления погрузо-разгрузочных работ, выполнения работ по промывке и дезинфекции транспортных средств)		
			
	(размер штрафа за невывоз груза по вине перевозчика, несвоевременное предоставление транспортного средства, контейнера и просрочку доставки груза;
порядок исчисления срока просрочки)		
			
	(размер штрафа за непредъявление транспортных средств для перевозки груза, за задержку (простой) транспортных средств, поданных под погрузку, выгрузку, за простой специализированных транспортных средств и задержку (простой) контейнеров)		
9. Информация о принятии заказа (заявки) к исполнению	
							
	(дата принятия заказа
(заявки) к исполнению)		(фамилия, имя, отчество, должность лица,
принявшего заказ (заявку) к исполнению)		(подпись)		
Продолжение приложения № 4
Оборотная сторона
10. Перевозчик	
			
	(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, номер телефона – для физического лица (уполномоченного лица))		
			
	(наименование и адрес места нахождения, номер телефона – для юридического лица)		
			
	(фамилия, имя, отчество, данные о средствах связи (при их наличии) водителя (водителей))		
11. Транспортное средство	
						
	(количество, тип, марка, грузоподъемность (в тоннах),
вместимость (в кубических метрах))			(регистрационные номера)		

12. Оговорки и замечания перевозчика	
						
	(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки
и опломбирования при приеме груза)			(фактическое состояние груза, тары, упаковки, маркировки
и опломбирования при сдаче груза)		
						
	(изменение условий перевозки при движении)			(изменение условий перевозки при выгрузке)		
13. Прочие условия	
			
	(номер, дата и срок действия специального разрешения, установленный маршрут движения тяжеловесного и (или) крупногабаритного транспортного средства, 
транспортного средства, перевозящего опасный груз)		
			
	(режим труда и отдыха водителя в пути следования, сведения о коммерческих и иных актах)		
14. Переадресовка	
						
	(дата, форма переадресовки (устно или письменно))			(адрес нового пункта выгрузки, дата и время подачи
транспортного средства под выгрузку)		
						
	(сведения о лице, от которого получено указание
на переадресовку (наименование, фамилия, имя, отчество и др.))			(при изменении получателя груза – новое наименование грузополучателя
и место его нахождения)		
15. Стоимость услуг перевозчика и порядок расчета провозной платы	
						
	(стоимость услуги в рублях, порядок (механизм)
расчета (исчислений) платы)			(расходы перевозчика и предъявляемые грузоотправителю платежи
за проезд по платным автомобильным дорогам,		
						
	(размер провозной платы (заполняется после
окончания перевозки) в рублях)			за перевозку опасных грузов, грузов, перевозимых тяжеловесными и (или) крупногабаритными транспортными средствами, уплату таможенных пошлин и сборов,		
						
				выполнение погрузо-разгрузочных работ, а также работ
по промывке и дезинфекции транспортных средств)		
			
	(полное наименование организации плательщика (грузоотправителя), адрес, банковские реквизиты
организации плательщика (грузоотправителя))		
16. Дата составления, подписи сторон	
													
	(грузоотправитель 
(грузовладелец)
(уполномоченное лицо))		(дата)		(подпись)		(перевозчик
(уполномоченное лицо))		(дата)		(подпись)		

17. Отметки грузоотправителей, грузополучателей, перевозчиков	
Краткое описание обстоятельств, послуживших основанием для отметки	Расчет и размер штрафа	Подпись, дата