Приложение № 4
к Правилам противопожарного режима в Российской Федерации

Организация	УТВЕРЖДАЮ *	
Предприятие
Цех		
	(руководитель или лицо, ответственное за пожарную безопасность, должность, ф.и.о.)	

(подпись)
“		”		20		г.	
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ
1. Выдан (кому)  
(должность руководителя работ,

ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)
2. На выполнение работ  
(указывается характер и содержание работы)

3. Место проведения работ  
(отделение, участок, установка,

аппарат, выработка, помещение)
4. Состав исполнителей работ
№ п/п	Ф.И.О.	Профессия	Инструктаж
о мерах пожарной безопасности получил	Инструктаж
о мерах пожарной безопасности
провел (подпись руководителя работ)	
			подпись	дата		

5. Планируемое время проведения работ:
Начало		время		дата	
Окончание		время		дата	
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения работ

(указываются организационные и технические меры пожарной безопасности,

осуществляемые при подготовке места проведения работ)

7. Наряд-допуск выдан  
(должность и ф.и.о. лица, выдавшего наряд-допуск,

подпись, дата)
Наряд-допуск получен  	
(подпись руководителя работ, дата)
Согласовано		
со службами объекта,	(название службы, должность и ф.и.о.	
на котором будут		
производиться огневые работы	ответственного лица, подпись, дата)	
8. Место проведения работ подготовлено:
Руководитель работ				
	(подпись, дата, время)	
Возможность производства работ согласована (в соответствии с пунктом 7)

(подпись ответственного лица службы объекта, на котором проводится работа, дата, время)	
9. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Рабочее место подготовлено,
исполнители допущены к работе	Работа закончена,
исполнители удалены
с рабочего места	
дата, время	подпись руководителя работ	подпись
ответственного
лица службы
объекта, на котором проводится работа (в соответствии с пунктом 7)	дата, время	подпись
руководителя
работ	

10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)

(название службы, должность ответственного,
			
ф.и.о., подпись, дата)	
11. Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады	Выведен из состава бригады	Руководитель работ (подпись)	
ф.и.о.	с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	квалификация, разряд	выполняемая функция	дата, время	ф.и.о.	дата, время	выполняемая функция		

12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

(руководитель работ, подпись, дата, время)	

(начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
				
ф.и.о., подпись, дата, время)