Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 10.04.2017.

Приложение N 3
к Правилам по охране
труда при работе на высоте,
утвержденным Приказом
Минтруда России
от 28 марта 2014 г. N 155н

                                        34/15
                         НАРЯД-ДОПУСК N ---------
                      НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
                           (образец заполнения)

             ООО "Высота"
Организация: --------------------------------------------------------------
               -
Подразделение: ------------------------------------------------------------
      "5" июня 2015 г.
Выдан ------------------
                "20" июня 2015 г.
Действителен до -------------------
Ответственному      Платонову Ивану Николаевичу
руководителю работ: -------------------------------------------------------
                                     (фамилия, инициалы)
Ответственному     Петрову Илье Борисовичу
исполнителю работ: --------------------------------------------------------
                                     (фамилия, инициалы)
              отделочных работ на высоте
На выполнение -------------------------------------------------------------
работ:

Состав исполнителей работ (члены бригады):

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел (подпись)	С условиями работ ознакомлен (подпись)	
Краснов Михаил Николаевич	БЕДРОВ	КРАСНОВ	
Васин Петр Григорьевич	БЕДРОВ	ВАСИН	
Иванов Петр Аркадьевич	БЕДРОВ	ИВАНОВ	

                        г. Иваново, ул. Лесная, дом 15
Место выполнения работ: ---------------------------------------------------
                  покраска стен здания
Содержание работ: ---------------------------------------------------------
                          высота 10 - 30 м, общественное место, температура
                          20 гр. по Цельсию
Условия проведения работ: -------------------------------------------------

Опасные и вредные производственные факторы,  которые  действуют  или  могут
возникнуть в местах выполнения работ:
а) падение предметов с высоты;
б)  острые  кромки,  заусенцы  и  шероховатость  на поверхностях заготовок,
инструментов и оборудования (для облицовочных работ);
в) химическая вредность применяемых материалов;
г) пожароопасность.

Начало работ: 09 час. 00 мин. "5" июня 2015 г.
Окончание работ: 17 час. 30 мин. "20" июня 2015 г.
___________________________________________________________________________

Системы обеспечения безопасности работ на высоте:	Состав системы:	
Удерживающие системы	удерживающая привязь (пояс предохранительный безлямочный), охватывающая туловище человека и состоящая из отдельных деталей, которые в сочетании со стропами фиксируют работника на определенной высоте во время работы;
открывающееся устройство для соединения компонентов, которое позволяет работнику присоединять строп для того, чтобы соединить себя прямо или косвенно с опорой (далее - соединительный элемент (карабин));
анкерная точка крепления, к которой может быть прикреплено средство индивидуальной защиты после монтажа анкерного устройства или структурного анкера, закрепленного на длительное время к сооружению (зданию);
находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для удержания работника	
Системы позиционирования	поясной ремень для поддержки тела, который охватывает тело за талию;
находящийся в натянутом состоянии строп регулируемой длины для рабочего позиционирования, используемый для соединения поясного ремня с анкерной точкой или конструкцией, охватывая ее, как средство опоры;
строп с амортизатором;
страховочная привязь	
Страховочные системы	структурный анкер на каждом конце анкерной линии;
анкерная линия из гибкого каната или троса между структурными анкерами, к которым можно крепить средство индивидуальной защиты;
строп;
амортизатор;
страховочная привязь (пояс предохранительный лямочный) как компонент страховочной системы для охвата тела человека с целью предотвращения от падения с высоты, который может включать соединительные стропы, пряжки и элементы, закрепленные соответствующим образом, для поддержки всего тела человека и для удержания тела во время падения и после него	
Эвакуационные и спасательные системы	анкерная жесткая линия, допускающая одновременное закрепление систем спасения и эвакуации пострадавшего и страховочной системы работника, проводящего спасательные работы;
средства защиты втягивающего типа со встроенной лебедкой;
спасательная привязь, включающая лямки, фитинги, пряжки или другие элементы, подходящим образом расположенные и смонтированные, чтобы поддерживать тело человека в удобном положении для его спасения;
строп;
амортизатор;
страховочная привязь	

1. Необходимые для производства работ:
           шпатлевочный состав, грунтовка, краска
материалы: ----------------------------------------------------------------
             шпатели разного размера из резины, металла и дерева; малярные
инструменты: --------------------------------------------------------------
валики и кисти; линейка; нейлоновый шнур; емкости для краски и шпатлевки;
---------------------------------------------------------------------------
клещи; молоток; наждачная бумага с крупными и мелкими зернами
---------------------------------------------------------------------------
               страховочные системы, системы удержания емкостей
               и инструментов
приспособления ------------------------------------------------------------

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:

Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	
П. 9 Плана производства работ на высоте, утвержденного 03.06.2015	до 05.06.2015	Петров И.Б.	

3.  В  процессе   производства   работ   необходимо   выполнить   следующие
мероприятия:

Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	
подготовка основания	до 12.06.2015	Васин Петр Григорьевич	
грунтовка основания	до 15.06.2015	Васин Петр Григорьевич	
покраска стен	до 20.06.2015	Васин Петр Григорьевич	

4. Особые условия проведения работ:

Наименование условий	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	
----------	----------	----------	

                        05.06.2015                          08-00
Наряд выдал:   ---------------------------         ------------------------
                         (дата)                             (время)
                                                         Буданов А.А.
Подпись:       ___________________________         ------------------------
                       (подпись)                      (фамилия, инициалы)
                          -----                              -----
Наряд продлил: ---------------------------         ------------------------
                         (дата)                             (время)
                          -----                              -----
Подпись:       ---------------------------         ------------------------
                       (подпись)                      (фамилия, инициалы)
5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:

Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ	
1	2	3	
Старший прораб Буданов А.А.	05.06.2015 08-30		

Рабочие места подготовлены.                        Платонов И.Н.
Ответственный руководитель работ       ------------------------------------
(исполнитель работ)                        (подпись, фамилия, инициалы)

6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:

Бригада получила целевой инструктаж и допущена на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада удалена	
наименование рабочего места	дата, время	подписи (подпись) (фамилия, инициалы)	дата, время	подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)	
		ответственный руководитель работ	ответственный исполнитель работ			
1	2	3	4	5	6	
Внешняя стена дома	05.06.2015 09-00	Платонов И.Н.	Петров И.Б.	05.06.2015 17-00		
Внешняя стена дома	06.06.2015 09-00	Платонов И.Н.	Петров И.Б.	06.06.2015 17-00		

7. Изменения в составе бригады:

Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)	Дата, время	Разрешил (подпись, фамилия, инициалы)	
1	2	3	4	
Смирнов П.П.	Васин П.Г.	10.06.2015 10-00	Платонов И.Н.	

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:

Инструктаж провел: ___________________   Инструктаж прошел  _________________

                                                             Ответственный
Лицо, выдавшее     Буданов А.А.                        руководитель      Платонов И.Н.
наряд:               -------------------                          работ:           -------------------
                   (фамилия, инициалы)                                    (фамилия, инициалы)
                   ___________________                                    ___________________
                        (подпись)                                              (подпись)

Ответственный                                             Ответственный
руководитель        Платонов И.Н.                       исполнитель        Петров И.Б.
работ:               -------------------                        работ:              -------------------
                   (фамилия, инициалы)                                     (фамилия, инициалы)
                   ___________________                                     ___________________
                        (подпись)                                                 (подпись)

Ответственный
исполнитель        Петров И.Б.                                                Смирнов П.П.
работ:              -------------------                         Члены бригады:   -------------------
                    (фамилия, инициалы)                                    (фамилия, инициалы,
                                                                                    подпись)
                    __________________                                         Краснов М.Н.
                        (подпись)                                                -------------------
                                                                               (фамилия, инициалы,
                                                                                     подпись)
                                                                                   Иванов П.А.
                                                                                  -------------------
                                                                               (фамилия, инициалы,
                                                                                    подпись)
                                Буданов А.А.
Наряд-допуск выдал: -------------------------------------------------------
                (лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)

9.   Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного   производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):
                                   ----------
___________________________________________________________________________
             (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)

10.   Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

Разрешаю приступить            05.06.2015           Платонов И.Н.
к выполнению работ:             -------------------   ---------------------
                                  (дата, подпись)      (фамилия, инициалы)
                                     ----------             ----------
Наряд-допуск продлен до:        -------------------   ---------------------
                                  (дата, подпись)      (фамилия, инициалы)

11.  Работа   выполнена    в    полном   объеме.   Материалы,   инструмент,
приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.

  Ответственный                                Лицо, выдавшее
  руководитель                                  наряд-допуск:
  работ:                25.06.2015                                       20.06.2015
                    ----------------------------                             ----------------------------
                      (дата, подпись)                                    (дата, подпись)