Приложение № 3
к Правилам по охране труда при работе на высоте, утвержденным приказом Минтруда России
от 28 марта 2014 г. № 155н
Рекомендуемый образец
НАРЯД-ДОПУСК №		
НА ПРОИЗВОДСТВО РАБОТ НА ВЫСОТЕ
Организация:		

Подразделение:		

Выдан	“		”		20		года	

Действителен до	“		”		20		года	

Ответственному руководителю работ:		
	(фамилия, инициалы)	

Ответственному исполнителю работ:		
	(фамилия, инициалы)	

На выполнение работ:		
Состав исполнителей работ (члены бригады):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)	С условиями работ ознакомил, инструктаж провел
(подпись)	С условиями работ ознакомлен
(подпись)	

			

Место выполнения работ:		

Содержание работ:		

Условия проведения работ:		

Опасные и вредные производственные		
факторы, которые действуют или могут		
возникнуть в местах выполнения работ:		

Начало работ:		час		мин.	“		”		20		г.	
Окончание работ:		час		мин.	“		”		20		г.	

Системы обеспечения безопасности работ
на высоте:	Состав системы:	
Удерживающие системы		
Системы позиционирования		
Страховочные системы		
Эвакуационные и спасательные системы		

1. Необходимые для производства работ:
материалы:		
инструменты:		
приспособления		

2. До начала работ следует выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия или ссылки на пункт ППР или технологических карт	Срок выполнения	Ответственный
исполнитель	

3. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
Наименование мероприятия по безопасности работ на высоте	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	

4. Особые условия проведения работ:
Наименование условий	Срок выполнения	Ответственный исполнитель	

Наряд выдал:				
	(дата)		(время)	

Подпись:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

Наряд продлил:				
	(дата)		(время)	

Подпись:				
	(подпись)		(фамилия, инициалы)	

5. Разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ:
Разрешение на подготовку рабочих мест
и на допуск к выполнению работ выдал (должность, фамилия или подпись)	Дата, время	Подпись работника, получившего разрешение на подготовку рабочих мест и на допуск к выполнению работ	
1	2	3	

Рабочие места подготовлены.
Ответственный руководитель работ			
(исполнитель работ)	(подпись, фамилия, инициалы)	
6. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания:
Бригада получила целевой инструктаж
и допущена на подготовленное рабочее место	Работа закончена, бригада удалена	
наименование рабочего места	дата,
время	подписи (подпись) (фамилия, инициалы)	дата,
время	подпись ответственного исполнителя работ (подпись) (фамилия, инициалы)	
		ответственный руководитель работ	ответственный исполнитель работ			
1	2	3	4	5	6	

7. Изменения в составе бригады:
Введен в состав бригады (фамилия, инициалы)	Выведен из состава бригады (фамилия, инициалы)	Дата, время	Разрешил
(подпись, фамилия, инициалы)	
1	2	3	4	

				

8. Регистрация целевого инструктажа при первичном допуске:
Инструктаж провел:		Инструктаж прошел		

Лицо, выдавшее 		Ответственный 		
наряд:	(фамилия, инициалы)	руководитель работ:	(фамилия, инициалы)	
				
	(подпись)		(подпись)	
Ответственный		Ответственный 		
руководитель	(фамилия, инициалы)	исполнитель работ:	(фамилия, инициалы)	
работ:				
	(подпись)		(подпись)	
Ответственный		Члены бригады:		
исполнитель работ:	(фамилия, инициалы)		(фамилия, инициалы, подпись)	
				
	(подпись)			
			(фамилия, инициалы, подпись)	

Наряд-допуск выдал:  
(лицо, уполномоченное приказом руководителя организации)
9. Письменное разрешение (акт-допуск) действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется. Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы (заполняется при проведении работ на территории действующих предприятий):

(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного лица)
10. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ:				
	(дата, подпись)		(фамилия, инициалы)	
Наряд-допуск продлен до:				
	(дата, подпись)		(фамилия, инициалы)	
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Члены бригады выведены, наряд-допуск закрыт.
Ответственный руководитель
работ:		Лицо, выдавшее наряд-допуск:		
	(дата, подпись)		(дата, подпись)