ОБРАЗЕЦ
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
 о возложении ответственности  за безопасную 
эксплуатацию электроустановок
Возложение ответственности за безопасную		Начальнику управления госэнергонадзора	
эксплуатацию электроустановок			
		(подпись, инициалы, фамилия)	
		от		
(наименование организации)			(владельца, руководителя организации)	
			
на			(Ф.И.О.)	
	(Ф.И.О.)		Паспорт: серия		№		
согласовано		выдан		
Начальник управления госэнергонадзора			
		Адрес регистрации места жительства		
(подпись, инициалы, фамилия)			
“		”		200		г.		“		”		199		г.	
М.П.
ЗАЯВЛЕНИЕ-ОБЯЗАТЕЛЬСТВО
В соответствии с п. 1.2.4 Правил эксплуатации электроустановок потребителей прошу Вас согласовать возложение ответственности за безопасную эксплуатацию электроустановок
	, расположенной
(наименование организации)
по адресу		,

на		руководителя, владельца		
		(ненужное зачеркнуть)		
этого объекта  
(Ф.И.О. полностью)
Я обязуюсь содержать и эксплуатировать электроустановку указанного объекта в соответствии с требованиями действующих правил и других нормативно-технических документов.
Электроприемников напряжением выше 380 В не имею.
“		”		200		г.		
							(подпись руководителя, владельца)	
Проверено:
Инспектор госэнергонадзора		/		/	
	(штамп и подпись)		(фамилия и инициалы инспектора)		
М.П.
“		”		200		г.	
Инструктаж по обеспечению безопасной эксплуатации электроустановки получил:
	/		/	
(подпись)		(фамилия и инициалы)		

Инструктаж провел:		/		/	
	(подпись)		(фамилия и инициалы)		

“		”		200		г.