Приложение N 3
к Правилам по охране
труда при эксплуатации
электроустановок, утвержденным
приказом Минтруда России
от 24.07.2013 N 328н
ФОРМА УДОСТОВЕРЕНИЯ
О ПРОВЕРКЕ ЗНАНИЙ ПРАВИЛ РАБОТНИКАМИ,
КОНТРОЛИРУЮЩИМИ ЭЛЕКТРОУСТАНОВКИ

    Первая страница:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│                               УДОСТОВЕРЕНИЕ                             │
│          о проверке знаний правил работы в электроустановках            │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Вторая страница:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Министерство (ведомство) ________________________________________________│
│Организация _____________________________________________________________│
│                                                                         │
│                       УДОСТОВЕРЕНИЕ N __________                        │
│                                                                         │
│_________________________________________________________________________│
│                        (фамилия, имя, отчество)                         │
│                                                                         │
│Должность _______________________________________________________________│
│Допущен к инспектированию электроустановок напряжением __________________│
│_________________________________________________________________________│
│                                                                         │
│М.П.                                 Дата выдачи "__" __________ 20__ г. │
│                                                                         │
│Работодатель (главный инженер) __________________________________________│
│                                      (подпись, фамилия, инициалы)       │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘

    Третья страница:

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕРКИ ЗНАНИЙ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ	
Дата проверки	Причина проверки	Группа по электробезопасности	Общая оценка	Дата следующей проверки	Подпись председателя комиссии по проверке знаний	

						

    Четвертая страница:

┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│Без записи проверки знаний удостоверение недействительно.                │
│Во время исполнения служебных обязанностей работник должен иметь         │
│удостоверения при себе.                                                  │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘