Приложение № 4
к Федеральным нормам и правилам в области промышленной безопасности «Правила безопасного ведения газоопасных, огневых и ремонтных работ», утвержденным приказом Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору от 20 ноября 2017 г. № 485
(рекомендуемый образец)
			
(наименование организации)		(наименование подрядной организации структурного подразделения)	
НАРЯД-ДОПУСК
на проведение ремонтных работ
1. Структурное подразделение (цех, производство, установка)  

2. Место проведения работ  

3. Объем и содержание работы  

4. Планируемое время проведения ремонтных работ:
начало			окончание		
	(дата, время)			(дата, время)	
5. Непосредственный руководитель работ эксплуатирующей или подрядной организации

(должность, ф.и.о.)
6. Лицо, ответственное за подготовку и сдачу объекта в ремонт  

(должность, ф.и.о.)
7. Мероприятия по подготовке объекта в ремонт  

8. Подготовительные работы выполнены в полном объеме. Объект подготовлен к ремонту

(подпись лица, ответственного за подготовку, дата)
9. Объект принят в ремонт. С объемом и условиями работ ознакомлен  

(подпись непосредственного руководителя работ, дата)
10. Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ
№
п/п	Перечень мероприятий	Ответственные за выполнение мероприятий (должность, фамилия, имя, отчество)	Отметки о выполнении (подпись)	

11. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах пожарной и промышленной безопасности провел  

(руководитель структурного подразделения, ф.и.о., подпись, дата)
12. Инструктаж с исполнителями ремонтных работ подрядной организации о мерах безопасности при выполнении работ провел  	
(непосредственный руководитель работ, ф.и.о., подпись, дата)
13. Исполнители ремонтных работ, прошедшие инструктаж и допущенные к выполнению работ.
№
п/п	Фамилия, имя, отчество	Квалификация	С условиями работ ознакомлен, инструктаж прошел, дата, подпись	Инструктаж провел должность, фамилия, имя, отчество, подпись	

14. Допуск к проведению ремонтных работ  

(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, ф.и.о., дата, подпись)
15. Перечень документации, прилагаемой к наряду-допуску:

16. Анализ воздушной среды перед началом и в период проведения работ
Дата и время отбора проб	Место отбора проб	Определяемые компоненты	Допустимая концентрация	Результаты анализа	Подпись лица, проводившего анализ	

17. Ежедневный допуск к работе
Ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт		Непосредственный руководитель работ	
							
(подпись, дата, время)		(подпись, дата, время)	
	
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, подпись, дата, время)
18. Работа выполнена в полном объеме, инструменты и материалы убраны, исполнители ремонтных работ выведены из ремонтной зоны объекта, наряд-допуск закрыт
	
(непосредственный руководитель работ, подпись, дата, время)
	
(ответственный за подготовку и сдачу объекта в ремонт, подпись, дата, время)
	
(руководитель структурного подразделения ремонтируемого объекта, подпись, дата, время)