Приложение № 4
к Правилам противопожарного режима в Российской Федерации
(в ред. Постановления Правительства РФ от 20.09.2016 № 947)
Организация ГБОУ ДОД СДЮСШОР «АЛЛЮР»	УТВЕРЖДАЮ *	
Предприятие
Цех	Директор
ГБОУ ДОД СДЮСШОР «АЛЛЮР»
Иванов И.И.	
	(руководитель или лицо, ответственное за пожарную безопасность, должность, ф.и.о.)	
Иванов
(подпись)
“	26	”	сентября	20	19	г.	
НАРЯД-ДОПУСК
на выполнение огневых работ
1. Выдан (кому) начальнику цеха N 5 Ковалеву С.М., 26.09.2019
(должность руководителя работ,

ответственного за проведение работ, ф.и.о., дата)
2. На выполнение работ электросварочных (ручная сварка) на трубах горячего
(указывается характер и содержание работы)
водоснабжения и центрального отопления

3. Место проведения работ помещения N N 601 - 608 ГБОУ ДОД СДЮСШОР «АЛЛЮР» (отделение, участок, установка,
по адресу: г. Москва, 3-й бюджетный проезд, д.1
аппарат, выработка, помещение)
4. Состав исполнителей работ
№ п/п	Ф.И.О.	Профессия	Инструктаж
о мерах пожарной безопасности получил	Инструктаж
о мерах пожарной безопасности
провел (подпись руководителя работ)	
			подпись	дата		
1	Куров С.К.	Электросварщик ручной сварки	Куров	26.09.2019	Ковалев	
2	Андреев В.С.	Электросварщик ручной сварки	Андреев	26.09.2019	Ковалев	

5. Планируемое время проведения работ:
Начало	12:00	время	26.09.2019	дата	
Окончание	20:00	время	26.09.2019	дата	
6. Меры по обеспечению пожарной безопасности места (мест) проведения работ
место проведения огневых работ очистить от горючих и легковоспламеняющихся
(указываются организационные и технические меры пожарной безопасности,
материалов, обеспечить первичными средствами пожаротушения, защитить от искр
осуществляемые при подготовке места проведения работ)
строительные конструкции, настилы полов, отделку и облицовку стен в радиусе 5 м,
закрыть негорючими материалами вентиляционные отверстия.

7. Наряд-допуск выдан 	Главный инженер Степанов С.И.
(должность и ф.и.о. лица, выдавшего наряд-допуск,
Степанов 26.09.2019
подпись, дата)
Наряд-допуск получен 	Ковалев 26.09.2019
(подпись руководителя работ, дата)
Согласовано	Служба пожарной безопасности ГБОУ ДОД СДЮСШОР «АЛЛЮР»
, главный специалист по пожарной безопасности	
со службами объекта,	(название службы, должность и ф.и.о.	
на котором будут	Никитин В.М.	Никитин 26.09.2019	
производиться огневые работы	ответственного лица, подпись, дата)	
8. Место проведения работ подготовлено:
Руководитель работ	Ковалев	26.09.2019	12:30	
	(подпись, дата, время)	
Возможность производства работ согласована (в соответствии с пунктом 7)

Никитин	26.09.2019	12:35	
(подпись ответственного лица службы объекта, на котором проводится работа, дата, время)	
9. Ежедневный допуск к работе и время ее окончания
Рабочее место подготовлено,
исполнители допущены к работе	Работа закончена,
исполнители удалены
с рабочего места	
дата, время	подпись руководителя работ	подпись
ответственного
лица службы
объекта, на котором проводится работа (в соответствии с пунктом 7)	дата, время	подпись
руководителя
работ	
26.09.201912:35	Ковалев	Никитин	26.09.201920:00	Ковалев	
27.09.2019
12:30	Ковалев	Никитин	27.09.201914.25	Ковалев	

10. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с пунктом 7)
Служба пожарной безопасности ГБОУ ДОД СДЮСШОР «АЛЛЮР»
, главный специалист по
пожарной безопасности
(название службы, должность ответственного,
Никитин В.М.	Никитин	27.09.2019	
ф.и.о., подпись, дата)	
11. Изменение состава бригады исполнителей
Введен в состав бригады	Выведен из состава бригады	Руководитель работ (подпись)	
ф.и.о.	с условиями работы ознакомлен, проинструктирован (подпись)	квалификация, разряд	выполняемая функция	дата, время	ф.и.о.	дата, время	выполняемая функция		
-	-	-	-	-	-	-	-	-	
-	-	-	-	-	-	-	-	-	

12. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт

Начальник цеха N 5 Ковалев С.М.	Ковалев	27.09.2019	14:25	
(руководитель работ, подпись, дата, время)	
Главный специалист по пожарной безопасности службы пожарной безопасности ГБОУ ДОД СДЮСШОР «АЛЛЮР»
 (начальник смены (старший по смене) по месту проведения работ,
Никитин В.М.	Никитин	27.09.2019	14:25	
ф.и.о., подпись, дата, время)