___________________________________________________________
                        (наименование работодателя)

                              Приказ N _____
                   о создании комиссии по расследованию
                       профессионального заболевания

г. _______________                                 "___"___________ ____ г.

    Руководствуясь  Положением  о  расследовании  и  учете профессиональных
заболеваний, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации
от 15.12.2000 N 967,

    ПРИКАЗЫВАЮ:

    1.  Создать  комиссию  по расследованию профессионального заболевания в
составе:
председатель    комиссии    -    главный   врач   центра   государственного
санитарно-эпидемиологического надзора - __________________________________;
                                                    (Ф.И.О.)
члены комиссии:
- представитель работодателя - ___________________________________________;
                                           (должность, Ф.И.О.)
- специалист  по  охране   труда  (или   лицо,  назначенное  работодателем,
ответственным за организацию работы по охране труда) - ___________________;
                                                       (должность, Ф.И.О.)
- представитель   учреждения   здравоохранения   (профсоюзного   или  иного
уполномоченного работниками представительного органа) - __________________.
                                                        (должность, Ф.И.О.)
    2.  Комиссии  установить  обстоятельства  и  причины  профессионального
заболевания ________________________, определить лиц, допустивших нарушения
               (Ф.И.О. работника)
государственных   санитарно-эпидемиологических   правил,  иных  нормативных
актов,   и   меры  по  устранению  причин  возникновения  и  предупреждению
профессиональных заболеваний.
    3. В срок до "___"____________ _____ г. комиссия обязана по результатам
расследования  составить  акт  о  случае  профессионального  заболевания по
установленной  форме  и  представить его руководителю для конкретных мер по
предупреждению профессиональных заболеваний.
    4.  Контроль  за выполнением настоящего приказа оставляю за собой (или:
возложить на __________________________________).
                   (должность и Ф.И.О.)

    Руководитель _______________ ____________________________
                    (подпись)             (Ф.И.О.)

    С приказом ознакомлены: _________________________________
                            _________________________________