Общество с ограниченной ответственностью «________» 
ООО «_________» 

АКТ № ___ на списание спецодежды 

г. __________                                                                         	___________ 201__ г.

Комиссия в составе: председателя — начальника цеха ___________, мастера ____________ и инженера по охране труда __________, назначенная приказом № ___ от __.__.201__, установила, что нижеперечисленная спецодежда подлежит списанию в связи с непригодностью для использования. 

№ п/п	
Спецодежда	Ед. изм.	Кол-во	Стоимость за 1 шт.	Начало эксплуатации	Срок службы	Дата списания	Причина списания	
	Наименование	Номенклатурный номер								
1					руб.	__.__.___г.		__.__.____г.	Износ	

Председатель комиссии:      начальник цеха       	

Члены комиссии: 

                                          мастер участка                          
                                          инженер по охране труда         

  Бухгалтер                       Федорова Е.В.